…
Help
Contactgegevens en anamnese
Naam
*
Emailadres
*
Telefoonnummer
*
Bent u ouder dan 44 (voor een man) / 54 (vrouw) jaar?
-
Ja
Nee
Is er bij familieleden voor 65jarige leeftijd een hartinfarct, plotse dood of by-pass uitgevoerd?
-
Ja
Nee
Rookt u of bent u recentelijk (binnen afgelopen half jaar) gestopt met roken?
-
Ja
Nee
Heeft u hoge bloeddruk en/of gebruikt u medicijnen tegen hoge bloeddruk?
-
Ja
Nee
Heeft u een hoog cholesterolgehalte en/of gebruikt u medicijnen tegen een hoog cholesterolgehalte?
-
Ja
Nee
Heeft u diabetes (suikerziekte)?
-
Ja
Nee
Beoefent u regelmatig één of meer actieve sporten?
-
Ja
Nee
Heeft u wel eens pijn op de borst?
-
Ja
Nee
Bent u wel eens kortademig in rust of bij lichte inspanning?
-
Ja
Nee
Heeft u vaak last van duizeligheid?
-
Ja
Nee
Valt u wel eens flauw?
-
Ja
Nee
Heeft u wel eens duidelijk opgezette enkels?
-
Ja
Nee
Heeft u regelmatig last van hartkloppingen?
-
Ja
Nee
Gaat uw hart in rust wel eens heel snel (Boven de 100 per minuut)?
-
Ja
Nee
Heeft u wel eens last van erge pijn in uw benen tijdens het lopen?
-
Ja
Nee
Heeft u een hartafwijking (bijv. geruis)?
-
Ja
Nee
Bent u wel eens abnormaal moe bij normale activiteiten?
-
Ja
Nee
Heeft u astma, bronchitis, of een andere longaandoening?
-
Ja
Nee
Heeft u een schildklieraandoening?
-
Ja
Nee
Heeft u een leverziekte?
-
Ja
Nee
Gebruikt u geregeld geneesmiddelen?
-
Ja
Nee
Bent u ooit om gezondheidsredenen afgekeurd?
-
Ja
Nee
Voelt u zich op dit moment gezond?
-
Ja
Nee
Ik aanvaard, na risico-analyse, dat deelname aan een inspanningstest voor eigen risico is.
-
Ja
Nee
Door ondertekening met uw naam verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.